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DRG改革來臨,醫院要穿好這三件“大衣”過冬
發布日期:2019-11-1   來源:醫療衛生財務會計經濟研究   〖   小 〗   閱讀次數:224 次  

醫保辦發﹝2019﹞36號《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(以下簡稱(通知))下發,同時公布《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》(以下簡稱《技術規范》)和《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(以下簡稱《分組方案》),為醫保支付方式改革“立柱架梁”。


醫保DRG與目前主流的DRG有什么差異?醫保DRG支付會對醫院帶來什么影響和沖擊?醫保DRG支付倒逼醫院“穿棉衣”?


一、醫保DRG與目前主流的DRG有什么差異?

目前主流的四個DRG版本各有特點,主要側重醫療質控績效評價為主,主管部門以衛生健康主管部門牽頭為主。醫保部門參與度不高,沒有成為醫保部門支付的主流工具。醫保DRG付費則不同,以醫保部門為主導牽頭,向價值醫療買單轉變,所期望達到的目標是實現醫-保-患三方共贏。通過醫保 DRG 付費,醫保基金不超支,使用效率更加高效,對醫療機構和醫保患者的管理更加精準;醫院方面診療行為更加規范,醫療支出得到合理補償,醫療技術得到充分發展;患者方面享受高質量的醫療服務,減輕疾病經濟負擔,同時結算方式也更加便捷。

 

二、醫保DRG支付對醫院帶來什么影響和沖擊?

醫保DRG預付費與傳統的按照項目后付費不同,醫院需要向價值管理要效益,向成本管控要效益,向病案首頁管理要效益,從傳統的追求粗放式追求增收的績效激勵模式,向追求內涵質量效益型轉變,倒逼醫院績效激勵重大變革。分析醫保DRG支付對醫院帶來“十大影響和沖擊”。


(1)對醫院管理模式的沖擊

原來醫院管理模式,追求粗放式規模增長,通過擴大住院床位,降低入院門檻,提高住院規模虹吸效應,與醫保按照項目后付費相適應;DRG支付按照預付費,需要追求內涵質量效益增長,更加關注精細化運營,加強成本管控為主導。


(2)對追求增收的沖擊

科室要多得績效,需要多收才能拿到,DRG付費推行,醫院績效模式不變,結果會造成刺激增收,醫保不買單,導致增收不增效。所以,對績效模式首先帶來的沖擊,就是績效指導思想。醫院績效激勵不能過分追求增收,應該增效,防止增收醫保不買單導致不增效。


(3)對病案首頁質量的沖擊

DRG付費,病案首頁成為付費的重要平均,向每份病歷要效益,對于原來不關注病案首頁質量,如果不熟悉DRG付費規則,主要診斷、次要診斷,以及并發癥等,病案首頁缺陷等,都直接影響到醫保支付,對醫院病案首頁質量管理帶來較大的沖擊。


(4)對病種結構的沖擊

現在醫保按照總額預算與均次費用考核相結合的支付,對于中小基層醫院來說,本來可以診療的疾病不敢接診,擔心費用超編,導致轉診上級醫院,造成大醫院虹吸效應越來越強,DRG收付費實行“同病同價”,有利于各級醫院功能定位,確立學科建設和重點病種,對于醫療服務能不足,學科建設及病種與功能定位不匹配的醫院沖擊最大。要實現收入結構調整,關鍵需要學科建設引領,績效激勵需要向醫療服務能力提升為導向。


(5)對平均占床日的沖擊

目前醫院績效考核過于側重床位使用率,通過延長住院日可以提高床位使用率, DRG付費按照打包預付,醫院績效激勵床位使用率,需要引導降低平均住院日,提高床位周轉率為主。


(6)對以技補醫的沖擊

由于醫療收費價格不合理,活勞動人的價值不能體現,醫技收費價格相對容易成本定價,通過提高使用效率可以獲得收益,加上防范藥占比超標,防范醫療糾紛,需要做不必要的“防御性”醫技檢查,被稱為“以技補醫”。DRG付費,醫技檢查做的多成本大,醫院收益下降。


(7)對藥材比考核的沖擊

現在不怎么考核藥占比和耗材比,代之而來的合理二字,原來醫院對降低藥品和耗材價格不怎么關注,降低了醫院也得不到好處,因為醫生的正向收入較低,反而放任自由。DRG付費則不同,醫院需要關注藥材成為成本,績效需要加強控制。


(8)對病種成本核算的沖擊

DRG付費,有了病種組的“買價”,作為醫療服務提供方,醫院需要了解到底“賣價”多少才合理,急需清楚看病的病種成本是多少,才能“討價還價”,連自己看病的“本錢”是多少都不清楚,績效怎么引導考核?所以最大的沖擊是算清病種成本。


(9)對績效核算模式的沖擊

DRG付費,是采取傳統的刺激多收入和多項目的績效模式,還是另謀他路,是最大的沖擊。順應醫保買方市場變化,因應調整醫院績效核算模式,傳統績效核算模式需要迭代升級,譽方醫管的《工作量效能》積分績效模式,適應醫院精細化運營機制轉變。


(10)對信息化建設的沖擊

DRG付費,需要關注量效和質效,量效包括業務量效率情況,涵蓋門診人次、入院判診人次、出院人次、占用床日、手術級別人次等,質效包括醫療項目風險、DRG相關指標、成本控制、醫德醫風、患者滿意度等,傳統的手工模式效率不高,勞動強度大,公信力不高,對信息化建設提出了較大的沖擊。譽方醫管基于大數據技術,開發的醫院精益績效管理平臺,不到滿足基本的績效管理功能需要,實現了與國家55項績效考核的對接,拓展了DRG分組與質控績效評價的功能,用于內部績效考核,實現了向質控管理要效益。

 

三、醫院面對醫保DRG支付準備 “穿棉衣”嗎?

面對醫保DRG付費的影響和沖擊,醫院過冬“穿棉衣”準備好嗎?需要準備“三大件”。


1、第一大件:穿上“沖鋒衣”

醫院要穿上 “沖鋒衣”,做好防風御寒,關鍵需要加強觀念轉變,慣性運轉的績效管理模式不能適應DRG付費,需要練好內功,績效引導增收轉型增效,績效激勵向醫療服務能力價值提升傾斜轉型。


2、第二大件:備好“羽絨服”

DRG支付雖然是“初秋”,秋天過冬天還會遠嗎?所以醫院需要準備好過多的御寒服“羽絨服”,在真正實行DRG支付的時候,也就是對醫院提出嚴峻過冬挑戰的時刻,DRG支付是大勢所趨所逼,醫院無法改變大趨勢,必須順應才能實現醫院永續運營。


3、第三大件:選好“防寒帽”

DRG支付,看似是醫保局一家的事情,其實是我國的大政治,一切以人民健康為中心,實現偉大的“健康夢”是最大的民生,國家醫保可以發揮重大的作用,DRG不但涉及到醫院的“面子”和“票子”,還可能會影響到醫院管理者的“帽子”,因此,醫院管理者需要提高政治站位,有大局意識,實現與社會和諧互動。


總之,DRG支付,對醫院的影響和沖擊是深遠的,醫院必須要有“危機”意識,需要未雨綢繆加快適應步伐,發揮績效考核指揮棒的作用,讓管理者、科室和醫生學習理解成為重中之重,任重而道遠。

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